Propuestas específicas en materia de salud pública. El aseguramiento universal en el Perú
23/11/2020
Hace varios días, mi familia sufrió una irreparable pérdida. Falleció un pariente muy cercano producto de los daños generados por un serio accidente. Este pariente fue tratado en uno de los mejores hospitales de la ciudad de Nueva York, luego de una hospitalización de poco menos de tres semanas. Así, no obstante que el tratamiento de dicho centro médico fue muy esmerado, ocurrió el fatal resultado. Como era de esperarse, la cuenta del hospital fue lo suficientemente elevada como para impedir que pudiera costearse de manera inmediata.
Afortunadamente, en los Estados Unidos existe un programa que se denomina Medicaid, que tiene por finalidad financiar el tratamiento médico en estos casos, funcionando en la práctica como un aseguramiento universal [1]. Aunque en realidad puede también entenderse como lo que en el Perú llamaríamos un programa social, puesto que permite que quienes no puedan pagar por un tratamiento médico obtengan el financiamiento para ello, que proviene del Estado [2].
Ya hemos señalado anteriormente que es necesario implementar un conjunto de reformas específicas en determinados sectores, en especial en materia de salud [3], más aún ahora que estamos ante un nuevo gobierno que tiene algún tiempo para implementar reformas. En dicho sector las falencias se han mostrado de manera ostensible en la actual crisis sanitaria. Podemos notar entonces que tenemos dos problemas en esta materia. Uno es la calidad del servicio, al cual nos hemos referido anteriormente, el otro es la cobertura, es decir, que los servicios de calidad lleguen a todos sin excepción.
El aseguramiento universal en el Perú
En este orden de ideas, debemos ver que establecen las normas peruanas sobre esta materia y que es necesario para mejorarlas e implementarlas debidamente. Así, el numeral 2.1 del artículo 2 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019 [4] autoriza al Seguro Integral de Salud IAFAS – SIS a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica, a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud, ello con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la salud, conforme a la norma. Es necesario recordar que una IAFAS es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud, como lo es también Essalud o las diversas empresas aseguradoras privadas.
A su vez, la exposición de motivos de la citada norma se sustenta en los artículos 7 y 43 de la Constitución Política del Perú, estableciendo que es necesario que la cobertura de salud sea la más amplia posible, incluyendo a aquellas personas que carezcan de un seguro [5]. Ello, considerando que la salud constituye un derecho fundamental, lo cual se encuentra corroborado por la jurisprudencia y la doctrina sobre la materia, así como por los instrumentos internacionales en materia de derechos humanos.
Asimismo, se establece en la norma materia de comentario [6] que el acceso a la cobertura de los planes complementarios se encuentra sujeto a la aprobación de estos y sus criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica, sus correspondientes esquemas de financiamiento a través de la IAFAS – SIS y del Fondo Intangible Solidario de Salud – FISSAL [7].
La norma crea una Comisión Multisectorial de naturaleza temporal [8], que se adscribe al Ministerio de Salud, y que deberá elaborar la propuesta de actualización del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, de los Planes Complementarios indicados anteriormente, así como los criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica, esquemas de financiamiento y arreglos institucionales para la administración y gestión de los recursos para el aseguramiento en salud.
Posteriormente, mediante Decreto Supremo refrendado por los titulares del Ministerio de Economía y Finanzas y del Ministerio de Salud, se debe aprobar, a propuesta de este último, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud actualizado, los Planes Complementarios, los criterios de elegibilidad para acceder a dichos Planes Complementarios y los esquemas de financiamiento de dichos planes [9]. Ello debe efectuarse en un plazo no mayor a treinta (30) días hábiles contado a partir de la emisión del informe final de la referida Comisión Multisectorial.
Asimismo, la norma materia de comentario preceptúa [10] que mediante Decreto Supremo refrendado por la Ministra de Economía y Finanzas y la Ministra de Salud, a propuesta de esta última, con opinión favorable del Seguro Integral de Salud y de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, se deben aprobar los mecanismos eficientes para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas, que deben estar basados prioritariamente en grupos relacionados de diagnóstico o grupos de personas (capitado o per cápita), que efectúe la IAFAS – SIS a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS. Dichos mecanismos fueron aprobados a través del Decreto Supremo N.º 006-2020-SA, norma que a su vez establece un conjunto de obligaciones normativas tanto para el MINSA como para el SIS.
Además, es necesario aprobar disposiciones para mejorar la gestión y la eficiencia en la prestación de servicios de salud en IPRESS del Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales. Ello se debe efectuar mediante Decreto Supremo refrendado por la Ministra de Economía y Finanzas y el Ministro de Salud, a propuesta de este último, en un plazo no mayor a veinte (20) días hábiles contado a partir de la culminación del Estado de Emergencia Nacional [11].
Finalmente, el decreto establece [12] que, mediante Decreto Supremo refrendado por la Ministra de Salud y la Ministra de Economía y Finanzas, a propuesta de esta última, se deben aprobar las disposiciones de carácter administrativo que son necesarias para facilitar la recaudación de los aportes de las personas que acceden a los Planes Complementarios de la IAFAS – SIS y el FISSAL. Dichas disposiciones fueron aprobadas mediante el Decreto Supremo N.º 005-2020-EF.
Qué medidas debemos implementar para ello
Es imperioso establecer mecanismos eficientes de priorización de la inversión y el gasto público. Por ejemplo, la construcción un elefante blanco como la Refinería de Talara habría financiado varios años de ese aseguramiento universal tan necesario. Si debemos elegir entre darle salud de calidad a todos y construir una refinería en un país donde se produce muy poco petróleo creo que la elección no resiste mayor análisis.
En este orden de ideas, es necesario asegurar el indispensable financiamiento público de dicho aseguramiento universal [13], respecto del cual existe una brecha importante [14]. El mecanismo aplicable es a través del SIS, el cual debe funcionar como una IAFAS, como ya se ha señalado anteriormente. Para ello es necesario claramente dotar de mayores recursos al fisco que se destinen a esta importante prestación, más aún si el Decreto de Urgencia antes señalado preceptúa que se financia con cargo al presupuesto institucional del Ministerio de Salud y del Seguro Integral de Salud.
Para ello, como lo hemos señalado de manera reiterada en entregas anteriores [15], es necesario fomentar de manera decidida e integral la inversión privada a fin de generar crecimiento económico y como resultado mayores ingresos fiscales necesarios para prestar servicios públicos de calidad [16], dejando en claro que una política de aseguramiento universal no se opone en absoluto a una intensa libertad económica, sino que más bien se debe sustentar en ella. Ello debe ir acompañado además de una mayor formalización [17], que permita aumentar sustancialmente la base tributaria.
Finalmente, también habíamos señalado en entregas anteriores la necesidad de fortalecer los mecanismos de colaboración de los privados en la provisión de servicios de salud pública [18]. Debemos recordar que hay dos buenas experiencias de hospitales de la red de ESSALUD cuya gestión opera a través de asociaciones público-privadas [19], siendo necesario entonces proceder a realiza ello con el resto de los hospitales tanto de dicha red como la del Ministerio de Salud, para lo cual consideramos que no es necesario efectuar una habilitación expresa, bastando con las normas existentes sobre el particular.
Así, el artículo 6 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019 al referirse a las disposiciones necesarias para mejorar la gestión y la eficiencia en la prestación de servicios de salud en IPRESS del Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales, incluye un conjunto de importantes mecanismos a implementar, sin hacer referencia alguna a lo antes señalado. Sin embargo, es válido interpretar que varios de esos mecanismos puedan implementarse a través de APPs.
Debemos recordar que dicha técnica permite una estrecha colaboración de los privados en la prestación de los servicios tan relevantes, que sin embargo se ha estado implementando de manera aún muy limitada [20]. Finalmente, el impulso a la inversión privada a través de este mecanismo va a generar mayores ingresos fiscales que permitirán coadyuvar al financiamiento del anhelado aseguramiento universal establecido en la norma que hemos comentado.
—
[2] Sobre el particular: GRUBER, Jonathan – Medicaid. En: Means-Tested Transfer Programs in the United
States. Chicago: University of Chicago Press, 2003, p. 15 y ss.
[4] Decreto de Urgencia que establece medidas para la Cobertura Universal de Salud.
[5] Exposición de motivos del Decreto de Urgencia N.º 017-2019, p. 1-2.
[6] Numeral 2.2 del artículo 2 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[7] https://www.gob.pe/4515-fondo-intangible-solidario-de-salud-que-hacemos
[8] Artículo 3 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[9] Artículo 4 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[10] Artículo 5 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[11] Artículo 6 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[12] Artículo 7 del Decreto de Urgencia N.º 017-2019.
[13] Sobre el particular: https://gestion.pe/economia/aseguramiento-universal-de-salud-que-esta-pendiente-para-que-funcione-noticia/
[14] DE HABICH, Midori – “Sostenibilidad del Financiamiento”. En: Contribuyendo al financiamiento sostenible de sistemas de salud de cobertura universal. Memorias de la I Conferencia Internacional Aseguramiento Universal en Salud. Lima: Organización Panamericana de la Salud. Lima, 2011, p. 91 y ss.
[15] https://propuestapais.pe/noticia/propuestas-especificas-en-materia-de-incentivos-a-la-inversion-privada-en-un-contexto-de-crisis-la-simplificacion-administrativa/
[16] https://propuestapais.pe/noticia/algunas-propuestas-para-la-reactivacion-economica-la-tutela-de-la-economia-de-mercado/
[17] https://propuestapais.pe/noticia/propuestas-especificas-en-materia-de-reduccion-de-la-informalidad/
[18] https://propuestapais.pe/noticia/propuestas-especificas-en-materia-de-salud-publica-en-un-contexto-de-crisis/
[19] https://andina.pe/agencia/noticia-cero-colas-y-menor-tiempo-espera-dos-hospitales-essalud-552709.aspx
[20] Sobre el particular: BRAVO ORELLANA, Sergio – “Asociaciones Público-Privadas en el sector salud”. En: Revista de Derecho Administrativo N.º . Lima, CDA, 2015, p. 123 y ss.