SISOL y el Seguro Integral de Salud
12/02/2020
En un marco de restricciones de oferta pública de servicios de salud, ¿qué debe suceder cuando un asegurador público de salud se encuentra con una entidad gestora de servicios de salud que es capaz de proporcionar más de 10 millones de atenciones al año, en más de 35 especialidades médicas en consultas solicitadas y atendidas en el día, en 39 sedes a nivel nacional?
La respuesta es: el asegurador debe realizar una compra estratégica de servicios para sus asegurados. Eso implica, pactar los servicios, su volumen, los estándares de la prestación, el precio y los mecanismos de pago. Ese asegurador es el Seguro Integral de Salud (SIS). Ese gestor de servicios de salud se llama Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) y pertenece a la Municipalidad Metropolitana de Lima. SISOL tiene como misión ““Brindar servicios especializados integrales de salud a la población, a precios accesibles; de manera oportuna, eficiente, eficaz y de calidad; que permitan mejorar calidad de vida de las personas”.
Si el SIS realiza esa compra estratégica con los diferentes gestores de instituciones prestadoras de servicios de salud (UGIPRESS), la fragmentación del sistema de salud no sería un problema para el acceso. La diversidad de UGIPRESS permitiría dar una mejor respuesta a las necesidades de los asegurados, con una entidad que armonizaría a los proveedores de servicios, bajo estándares de provisión, ejerciendo lo que se llama modulación del financiamiento en el sistema de salud. La oferta de servicios que administran las UGIPRESS públicas y privadas se orientaría a la atención de la demanda gracias a un financiamiento gestionado estratégicamente por un asegurador.
Veamos, además, que hoy tenemos diversos aseguradores. Fundamentalmente dos grandes motores de la cobertura de aseguramiento: El SIS y ESSALUD, que juntos deben ser responsables de la protección de casi 33 millones de residentes, si contabilizamos (como debe ser) a los casi 900 mil venezolanos que debemos integrar a nuestra sociedad. En un artículo anterior identificamos los procesos que deben manejar las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento (IAFAS): Gestión del Diseño de Planes de Salud, Gestión de Suscripción y Afiliación, Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud, Gestión de Asegurados, Gestión de Compra Estratégica de Prestaciones de Salud y Gestión de Siniestros [1]. De modo que el SIS y ESSALUD como IAFAS pueden constituir el influjo necesario para el funcionamiento del sistema de salud peruano como tal, aunque existan UGIPRESS de diferente “dueño”, públicos privados, nacionales, regionales o municipales. Por eso, además, es un imperativo que ESSALUD realice la separación de funciones entre aseguramiento y prestación de servicios que la ley manda, y cuyo plazo vence en febrero. A ver qué dice SUSALUD.
Volvamos a dos elementos centrales de la misión de SISOL: brindar servicios a precios accesibles y de manera oportuna. Estos han sido dos factores de su gran acogida por la población urbana del país. ¿Qué podríamos decir si sabemos que una porción X, no identificada con claridad, de las personas que usan esos servicios son asegurados SIS y de ESSALUD que pagan estos servicios de su bolsillo? ¿Qué podríamos decir, además, ahora que el Gobierno Nacional ha establecido como política pública la cobertura universal de salud [2], lo que implica que no habrá peruano o residente sin seguro de salud?
Palabras más, palabras menos, es claro que la factura de los precios accesibles de SISOL la deben pagar las aseguradoras, no el gasto de bolsillo. Si esto no es así, la promesa de la cobertura de aseguramiento no sería un legado del Gobierno de Vizcarra y el buen Farid Matuk tendría razón en su dura crítica al Decreto de Urgencia 017 al que catalogó de humo.
Sólo una precisión para los especialistas: es cierto que es necesario ver qué de la oferta de SISOL -al que utilizamos como un ejemplo para ilustrar la necesidad de aprovechar toda la oferta de servicios que tiene el sistema de salud- es parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que es lo estrictamente universalizable. También es cierto que, de los 22 millones de asegurados del SIS, más de 17 millones debe tener acceso al plan de beneficios con prestaciones complementarias y de alto costo. Lo dejo ahí para los ojos acuciosos.
Con lo dicho hasta aquí tiene sentido que el financiamiento adicional para el acceso de casi 22 millones de asegurados públicos sea manejado por el SIS para que compre los servicios de manera inteligente y se comporte como asegurador, lo que es indispensable para que la promesa funcione.
SISOL es una fantástica oportunidad para probar al SIS como un asegurador que pacta un acuerdo de prestación y resultados, a todo costo, para sus asegurados. Podría comprarle un paquete de atención primaria, y más específicamente salud familiar y comunitaria para hacer sostenible el sistema de salud. ¿Es posible? Sí. Pero eso requiere mayor financiamiento, no los 1,893 millones del presupuesto del SIS del presupuesto 2020, que es menor en 315 millones al presupuesto del 2018, y con casi 5 millones más de asegurados. Por favor, que Matuk no tenga razón en esta.
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[1] Artículo 7. DS 010/2016-SA
[2] DU 017-2019.MINSA.