Salud Pública e Inversión

20/11/2023

Por: Christian Guzmán

Hemos señalado anteriormente[1] que entre los sectores que requieren importantes reformas uno de los más importantes es el sector salud, cuyas falencias se habían mostrado de manera ostensible en la crisis sanitaria que hemos padecido hasta hace poco. Ello se ha puesto de manifiesto fehacientemente con el reciente fallecimiento de un congresista producto de la falta de atención en un centro de salud[2].

En este punto es pertinente preguntarnos cómo podríamos mejorar la prestación de los servicios de salud del Estado.  Hemos señalado también que existen dos serios problemas en esta materia[3].  Uno es la calidad del servicio, es decir que se preste de manera satisfactoria; el otro es la cobertura, es decir, que los servicios de calidad lleguen a todos sin excepción.

En cuánto a la calidad del servicio.

Así, para lo antes señalado, es necesario fortalecer los mecanismos de colaboración de los privados en la provisión de servicios de salud pública, empleando asociaciones público-privadas, generando una mejor gestión y fomentando además la inversión privada[4]. Ya hay dos buenas experiencias de hospitales de la red de ESSALUD cuya gestión opera a través de APP[5], siendo necesario entonces realizar ello con el resto de los hospitales tanto de dicha red como la del Ministerio de Salud, así como en los establecimientos de salud que gestionan los Gobiernos Regionales.

Tenemos así los relevantes casos del Hospital III Alberto Barton del Callao, que pertenece a la Red Desconcentrada Sabogal, y del Hospital III Guillermo Kaelín de Villa María del Triunfo, que pertenece a la Red Desconcentrada Rebagliati, ambos dentro de la red de ESSALUD[6].  Uno y otro son contratos de asociación público-privada para la constitución de derecho de superficie, diseño, construcción de infraestructura, dotación de equipamiento, operación y mantenimiento de los referidos hospitales.

Como también lo hemos señalado anteriormente, la habilitación legal para emplear asociaciones público-privadas en esta materia existe ya desde hace buen tiempo.  Así, es necesario indicar en primer que el Decreto Legislativo N.º 1362 preceptúa^[7] que el Seguro Social de Salud – ESSALUD, en el marco de la autonomía que la ley le confiere, se encuentra facultado a promover, tramitar y suscribir contratos de Asociación Público-Privada, lo cual se dirige a incorporar inversión y gestión privada en los servicios que presta a los asegurados.

En este orden de ideas, el Reglamento de la norma antes señalada[8] establece en su artículo 29 que las APP pueden emplearse para la implementación de diversos proyectos, entre los que debemos destacar en materia de infraestructura pública en general, incluyendo entre otros de salud.  Además, tenemos los proyectos en materia de servicios públicos, que incluyen los relacionados a la salud.

A su vez, la Primera Disposición Complementaria Final del referido reglamento preceptúa que en el marco de la Tercera Disposición Complementaria Final de la referida norma y para la ejecución de los proyectos establecidos en el referido reglamento, y para los proyectos bajo su competencia, el Seguro Social de Salud del Perú -ESSALUD ejerce las funciones y los deberes como OPIP (Organismo Promotor de la Inversión Privada) y aquellos que están previstos en el artículo 6 del Decreto Legislativo N.º 1362, que les corresponde a las entidades públicas titulares de proyectos.

Dicha técnica permite una estrecha colaboración de los privados en la prestación de los servicios tan relevantes, que sin embargo se ha estado implementando de manera aún muy limitada^[9].  Ello ocurre porque cuando se ha propuesto esto de manera reiterada en foros académicos, en reuniones de trabajo y demás, la percepción errónea siempre ha sido que se pretende privatizar la salud pública[10].

Ahora bien, muchos establecimientos de salud se encuentran fuera de la red de Essalud, encontrándose en la red del Ministerio de Salud o dentro de la competencia de los Gobiernos Regionales.  Sin embargo, dada la amplitud de la normativa en materia de APP nada obsta para que pueda emplearse dichos mecanismos para generar una mejora sustancial del servicio.

De hecho, existen diversas modalidades de APP en materia de salud[11].  Tenemos en primer lugar la más completa que es la bata blanca, que incluye el servicio público de salud, siendo los casos citados anteriormente buenos ejemplos de esta modalidad[12].  Pero también tenemos la modalidad de bata gris, que incluye los servicios no asistenciales.  La bata verde incorpora servicios de apoyo asistencial, como es el caso del Instituto Nacional de Salud del Niño[13].  Finalmente, la APP especializada se dirige a un servicio específico.

Finalmente, en este punto es necesario recordar lo establecido por el Decreto de Urgencia N.° 017-2019 que establece medidas para la Cobertura Universal de Salud y que en su artículo 6 establece un conjunto de mejoras en la gestión y eficiencia de la oferta de servicios de salud como son la implementación de un sistema en línea de la programación de turnos y citas de la cartera de servicios de salud ofertados por todas las IPRESS, y su correspondiente publicación en el portal del MINSA, de los Gobiernos Regionales y de SUSALUD para la consulta interactiva y amigable por la ciudadanía; así como la automatización de los servicios de apoyo al diagnóstico; entre otros.

Inversión Pública en materia de Salud

            Sin perjuicio de lo antes indicado, y como lo hemos señalado anteriormente, existe una seria falencia en la ejecución presupuestal en el sector salud, lo cual se muestra en la inversión pública en dicho sector, Así, a la fecha, iniciando el mes de octubre el sector se encuentra al 62.8% de ejecución, correspondiéndole al Ministerio de Salud 57.4%.  A su vez, la administración central del Minsa a ejecutado únicamente el 48.5% de su presupuesto.  Finalmente, sorprende la ejecución del Programa de Creación de Redes Integradas en Salud, que ha ejecutado tan solo 7.8% de su presupuesto.

Y si observamos en particular la ejecución del Gobierno Regional de Arequipa, encontramos que se encuentra al 70.6%, que no está tan lejos del 75% ideal dado el avance del ejercicio presupuestal.  Sin embargo, cuando vemos la situación en materia de salud encontramos una ejecución más limitada de los recursos.  Ahora bien, si vemos la categoría presupuestal 0104: reducción de la mortalidad por emergencias y urgencias médicas observamos más bien que la ejecución está al 73.9%.

Si bien la mala ejecución presupuestal y la falta de eficiencia en el manejo de la inversión pública en general amenazan con volverse endémicas en el Estado Peruano, – situación a la que dedicaremos pronto un trabajo posterior -; en el sector salud este no es el único problema existiendo, como hemos señalado líneas arriba, serios problemas de calidad del servicio, así como la necesidad de dirigir los recursos de manera eficiente.

 

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[1] https://propuestapais.pe/noticia/propuestas-especificas-en-materia-de-salud-publica-en-un-contexto-de-crisis/

[2] https://larepublica.pe/politica/congreso/2023/09/29/congresista-hernando-guerra-fallece-en-arequipa-a-la-edad-de-60-anos-fuerza-popular-keiko-fujimori-366676

[3] https://propuestapais.pe/noticia/propuestas-especificas-en-materia-de-salud-publica-el-aseguramiento-universal-en-el-peru/

[4] Sobre el particular: GARCES MANYARI, Alfonso Jesús – La Inversión Privada en el Perú. El desarrollo de las asociaciones público-privadas.  Lima: Gaceta Jurídica, 2022, p. 41 y ss

[5] https://andina.pe/agencia/noticia-cero-colas-y-menor-tiempo-espera-dos-hospitales-essalud-552709.aspx

[6] VIDENZA CONSULTORES – Nuevo modelo de provisión de servicios públicos con énfasis en el nivel de servicio. Informe final.  Lima: AFIN, 2021, p. 68 y ss.

[7] Tercera Disposición Complementaria Final del Decreto Legislativo que regula la Promoción de la Inversión Privada mediante Asociaciones Público-Privadas y Proyectos en Activos.

[8] Aprobado mediante el Decreto Supremo N.º 240-2018-EF

[9] Sobre el particular: BRAVO ORELLANA, Sergio – “Asociaciones Público-Privadas en el sector salud”.  En: Revista de Derecho Administrativo N.º 13.  Lima, CDA, 2013, p. 123 y ss.

[10] https://cmplima.org.pe/asociaciones-publico-privadas-y-la-entrega-de-los-establecimientos-de-salud/

[11] Rodríguez Abad, J. J. – Asociaciones público-privadas (APP): ¿Cómo pueden mejorar la caliad de los servicios de salud? Lima, ESAN, 2018. Recuperado el 5 de octubre de 2023, de: https://www.esan.edu.pe/conexion-esan/asociaciones-publico-privadas-app-como-pueden-mejorar-la-calidad-de-los-servicios-de-salud

[12] VIDENZA CONSULTORES – Ob. cit., p. 68.

[13] https://andina.pe/agencia/noticia-hospital-del-nino-san-borja-proinversion-y-minsa-trabajan-nueva-licitacion-937356.aspx