Preguntas fundamentales a la tercera dosis
“Incluso si en última instancia se puede obtener algún beneficio con el refuerzo, no compensará los beneficios de brindar protección inicial a los no vacunados. Si las vacunas se implementan donde serían más beneficiosas, podrían acelerar el final de la pandemia al inhibir la evolución de variantes”
The Lancet, octubre 2021[1]
Por Arturo Granados,
28/10/2021
El Ministerio de Salud decidió aplicar la tercera dosis al personal sanitario, mayores de 65 años y pacientes inmunodeprimidos[2]. Una decisión de esta naturaleza debe estar basada en una respuesta a la pregunta científica ¿Cuánto dura la inmunidad frente al SARS-Cov-2?
Encadenadas a esta pregunta hay tres preguntas que orientan la decisión de la tercera dosis. ¿Qué es lo científicamente adecuado y seguro?, ¿Qué es lo éticamente correcto? y ¿Qué es lo más eficiente desde la perspectiva de la salud pública? Interrogantes que el MINSA se ha tenido que plantear y responder documentadamente, realizando un discernimiento entre las esferas de la ciencia, la ética y la eficiencia de la salud pública. La comunidad espera conocer ese reporte pronto.
Dimensión científica
Este 9 de octubre The Lancet publica el informe especial “Consideraciones sobre la respuesta inmunológica al refuerzo de la vacuna contra COVID-19” señalando que las decisiones de refuerzo deben basarse en rigurosos análisis de datos clínicos y epidemiológicos, controlados de manera adecuada, con énfasis en la reducción sostenida y significativa de “la enfermedad grave, con una evaluación de riesgo-beneficio que considere el número de casos graves que se esperaría prevenir con la dosis de refuerzo, junto con pruebas sobre si es probable que un régimen de refuerzo específico sea seguro y eficaz contra las variantes que circulan actualmente. A medida que se disponga de más información, es posible que primero proporcione evidencia de que se necesita un refuerzo en algunas subpoblaciones. Sin embargo, estas decisiones de alto riesgo deben basarse en datos revisados por pares y disponibles públicamente y en un debate científico internacional sólido”[3].
Y enfatiza que la disponibilidad actual de las vacunas anti COVID-19 salvará “la mayor parte de vidas si se pone a disposición de las personas que corren un riesgo apreciable de padecer una enfermedad grave y que aún no han recibido ninguna vacuna. Incluso si en última instancia se puede obtener algún beneficio con el refuerzo, no compensará los beneficios de brindar protección inicial a los no vacunados. Si las vacunas se implementan donde serían más beneficiosas, podrían acelerar el final de la pandemia al inhibir la evolución de variantes”[4].
Mediante una revisión de estudios relacionados, Molina[5] reseña que el encuentro entre el sistema inmunitario y los antígenos genera células memoria, que tienen larga vida y que guardan la información sobre cómo destruir al antígeno. “Si nos lo volvemos a encontrar, la respuesta secundaria será mucho más rápida, potente y eficaz gracias a la activación de esas células memoria. Por eso vacunamos, para generar células memoria que sean capaces de controlar a ese patógeno si se produjese la infección a través de un contagio[6]. Además, agrega, que las perspectivas actuales respecto a la duración de la inmunidad frente al SARS-CoV-2 son promisorias, aunque no se sabe exactamente cuánto tiempo, destacando como “en aquellos sujetos que, por haber pasado una enfermedad leve, no se encontraban estas células B memoria, sí que presentaban una muy robusta respuesta a cargo de las células T memoria, responsables de la inmunidad celular. Es decir, no todo son los anticuerpos”.
Una revisión sobre la duración de la inmunidad humoral a los antígenos virales y vacunales comunes, concluye que los “estudios proporcionan un análisis cuantitativo de la memoria serológica para múltiples antígenos en sujetos seguidos longitudinalmente durante más de una década. En los casos en los que las exposiciones múltiples o las vacunaciones repetidas fueron comunes, el número de células B de memoria no se correlacionó con los títulos de anticuerpos. Este hallazgo sugiere que las células B de memoria periférica y las células plasmáticas secretoras de anticuerpos pueden representar poblaciones de células reguladas de forma independiente y pueden desempeñar diferentes funciones en el mantenimiento de la inmunidad protectora[7].
Un estudio más reciente concluye: “Nuestro conjunto de datos colectivos muestra que el SARS-CoV-2 provoca respuestas de células T de memoria ampliamente dirigidas y funcionalmente repletas, lo que sugiere que la exposición natural o la infección pueden prevenir episodios recurrentes de COVID-19 grave”[8]. Otro estudio publicado en mayo 2021, concluye “nuestros resultados indican que la infección leve con SARS-CoV-2 induce una memoria inmunitaria humoral duradera y específica de antígeno sólida en los seres humanos[9].
No obstante, enfatiza Molina, es posible que surjan variantes muy diferentes a la original que escapen de nuestras células memoria, en cuyo caso “habrá que administrar (nuevas) vacunas dirigidas frente a estas nuevas variantes”[10].
La OMS ha resaltado el 7 de octubre que “la evidencia actualmente disponible no muestra la necesidad de un uso generalizado de la vacuna de refuerzo en las poblaciones que han recibido un régimen de vacunación primaria eficaz”.
Desde la perspectiva de los estudios de efectividad, que miden lo que ocurre en la población, podemos referir el caso de Chile sobre dosis de refuerzo. Sus hallazgos: la protección contra la infección tuvo un ascenso notable a 80, 90 y 93% según el tipo de vacuna utilizada[11]. Asimismo, un reporte, aún no publicado por el Ministerio de Salud de Chile, cuyos hallazgos fueron publicitados el 24 de octubre, muestra que la incidencia respecto a internamiento en UCI pasó de 0,5 a 0 y caso de fallecimiento de 0,1 a 0. En el análisis debemos mirar los señalamientos de The Lancet y de la OMS sobre las ganancias en vidas salvadas si se compara los resultados de refuerzos respecto a la expansión de la vacunación primaria.
Dimensión ética
¿Es correcto reforzar vacunas en un escenario de restricción global donde inmensos contingentes humanos siguen expuestos a la enfermedad grave y muerte por coronavirus?
“Las dosis de refuerzo de las vacunas contra el COVID-19 es dar chalecos salvavidas a quienes ya tienen y dejar ahogarse a los demás” señaló Michael Ryan, director de emergencias de la OMS. Por su parte, el director general de ese organismo, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha sido enfático en indicar que “la brecha entre los que tienen vacunas y los que no, no hará más que crecer si los fabricantes y los dirigentes dan prioridad a las dosis de refuerzo sobre el suministro a los países de ingresos bajos y medios. Además, ha pedido una moratoria temporal de estos refuerzos con el propósito de ayudar a trasladar suministro de vacunas a los países que “ni siquiera han podido inmunizar a sus trabajadores sanitarios y a las comunidades de riesgo”[12].
Al respecto, en la conferencia del 21 de octubre dedicada al personal de salud (sanitarios), la OMS ha puesto en la mesa unas cifras alarmantes: a nivel global 2 de cada 5 sanitarios están protegidos con dos dosis, y en África apenas 1 de cada 10[13].
Además, ha enfatizado que “un liderazgo nacional fuerte sería comprometerse plenamente con la equidad de las vacunas y la solidaridad mundial, lo que salvaría vidas y frenaría las variantes”. Vacunación primaria a los más vulnerables antes de aplicar dosis de refuerzos. Finalmente, Gordon Brown ha sido enfático en señalar que en unas partes del mundo hay vacunas de sobra y en otras partes la gente no las tiene, lo que constituye una “catástrofe moral”, ante la cual hay que contraponer un plan y una cronología humanitaria muy concreta y rápida[14].
Dimensión de eficiencia de salud pública
¿Qué es más eficiente para contener la propagación, los casos graves y la muerte por coronavirus? ¿Hacer refuerzos hoy y dirigir tiempo y recursos -sobre todo tiempo- a este objetivo, o acelerar la vacunación completa en las ciudades que van a producir más casos, más fallecimientos y más probabilidad de generación de variantes?
Los estudios nos demuestran, desde la perspectiva de la eficiencia, que más vidas salvadas será el resultante de cubrir lo más posible extensos territorios y a la mayor velocidad, con una pauta completa de vacunación. En el plano nacional, será más eficiente vacunar a los grupos que faltan, niños (5 a 11 años), adolescentes y los grupos de edad adulta que aún no logramos proteger, además de la insistencia en completar las segundas dosis.
Un riguroso trabajo y revisión científica del Ministerio de Salud podría proporcionar tranquilidad a nuestra primera línea y confianza a la comunidad sobre el manejo de las vacunas, dando el mensaje: la mejor protección -y el mejor refuerzo- es vacunar a más gente.
En el plano global, “la evidencia demuestra que una distribución equitativa de vacunas tiene enormes beneficios: reduce la carga de enfermedad en países con bajos recursos, reduce el costo de la vigilancia de casos importados y minimiza la evolución del virus”[15]. La ansiada inmunidad de rebaño es un espejismo en un mundo injusto, lo que muestra que la inequidad en salud pública es tremendamente ineficiente, además de una vergüenza para la humanidad, que se empeña en prolongar “la fase aguda de esta pandemia durante años, cuando podría acabarla en cuestión de meses” (OMS).
“El debate de la tercera dosis va más allá de los argumentos inmunitarios de cada país. Debe incluir una perspectiva de la salud global que tenga en cuenta la situación general y que guíe la toma de decisiones para lograr a la vez un control efectivo y equitativo de la pandemia…”[16]
El éxito peruano en negociación y adquisición de vacunas nos pone ante un reto ético global. Hacia fin de año, cuando tengamos arribadas la mayor cantidad de dosis adquiridas y tengamos almacenes rebosantes, debemos implementar una decisión que debemos adoptar pronto: ¿qué vamos a hacer con las vacunas excedentes? Reforzar la vacunación no sólo se debe realizar porque tenemos las dosis, sino porque las evidencias científicas nos dicen que es adecuado y seguro, y si nuestro razonamiento humano nos dice que es éticamente correcto, o si por el contrario es más ético donar las vacunas a países pobres de muy bajas coberturas que tienen miles de vidas en riesgo y ponen en riesgo a la comunidad internacional.
¿Queremos proteger a nuestra primera línea? Sí. Entonces, ¿Cuál es la forma más eficiente de hacerlo? Muchas señales indican que vacunar a más personas con dos dosis, hacerles pruebas diagnósticas periódicas, seguimiento de contactos y aislamiento, sin sacrificar la equidad, la eficiencia y la ciencia.
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[1] Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. www.thelancet.com Vol 398 October 9, 2021.
[2] https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/542879-ministro-cevallos-anuncio-que-la-inoculacion-de-la-tercera-dosis-de-la-vacuna-contra-la-covid-19-se-iniciara-el-15-de-octubre/ 5 de octubre, 9:00 p.m
[3] Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. www.thelancet.com Vol 398 October 9, 2021.
[4] Ibidem.
[5] Médico Especialista en Inmunología, de la Universidad de Granada
[6] Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas. https://theconversation.com/cuanto-nos-va-a-durar-la-inmunidad-frente-al-coronavirus-162186
[7] Duration of Humoral Immunity to Common Viral and Vaccine Antigens. Ian J. Amanna, Ph.D., Nichole E. Carlson, Ph.D., and Mark K. Slifka, Ph.D. N Engl J Med 2007;357:1903-15. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.
[8] Robust T Cell Immunity in Convalescent Individuals with Asymptomatic or Mild COVID-19. Takuya Sekine, Andre´ Perez-Potti, Olga Rivera-Ballesteros, …, Hans-Gustaf Ljunggren, Soo Aleman, Marcus Buggert. Sekine et al., 2020, Cell 183, 158–168 October 1, 2020 ª 2020 The Author(s). Published by Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.08.017
[9] Turner, J.S., Kim, W., Kalaidina, E. et al. SARS-CoV-2 infection induces long-lived bone marrow plasma cells in humans. Nature 595, 421–425 (2021). https://doi.org/10.1038/s41586-021-03647-4
[10] Molina, Ignacio. https://theconversation.com/cuanto-nos-va-a-durar-la-inmunidad-frente-al-coronavirus-162186
[11] “Estudio sobre la efectividad de dosis de refuerzo” del Ministerio de Salud de Chile. Publicado el 7 de octubre de 2021.
[12] Conferencia de prensa, OMS, 18 de agosto 2021. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
[13] Conferencia de prensa OMS, del 21 de octubre de 2021, Ginebra. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
[14] Ibidem.
[15] Clara Marín, Adelaida Sarukhan y Marta Rodó. Vacuna COVID: ¿Qué consecuencias tiene una tercera dosis en la salud global? Instituto de Salud Global de Barcelona. 8 de octubre de 2021.
[16] Ibidem.