El SIS y la cobertura universal de salud
18/12/2019
La opacidad de la estrategia para lograr la cobertura universal de salud preocupa. Sin maniqueísmos sobre la urgencia, se requiere un diseño claro y una hoja de ruta.
El presidente Vizcarra anunció 900 millones para la implementación de la Cobertura Universal de Salud. Tan importante como el incremento de financiamiento es cómo se incorporará al sistema público. ¿Podremos aprovechar esta oportunidad para tener un asegurador público para hacer realidad el funcionamiento del aseguramiento universal?
El Decreto de Urgencia 017-2019 busca establecer medidas urgentes para cerrar la brecha de población sin cobertura de seguro, mediante su afiliación a la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro Integral de Salud IAFAS – SIS [1].
¿Qué es una IAFAS?
Es una institución encargada de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados [2]. La Ley Marco de Aseguramiento, las distingue de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS), a las que define como los establecimientos categorizados y acreditados… autorizados para brindar los servicios de salud [3].
Las IAFAS implementan procesos para que las personas sean incorporadas a alguna forma de protección financiera transfiriendo su riesgo futuro de enfermar [4]. Sus procesos son [5]: (i) Gestión del Diseño de Planes de Salud: elaborar los planes de salud que se ofertan a la ciudadanía, implementarlos, mejorarlos y monitorear su funcionamiento. (ii) Gestión de Suscripción y Afiliación: incorporar afiliados en los planes que mantienen las IAFAS. Incluye el registro y mantenimiento de la base de datos, la recaudación de aportes o contribuciones. (iii) Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud: garantizar un adecuado manejo de los recursos financieros que constituyen los fondos de aseguramiento, incluye decisiones sobre el uso de los recursos provenientes de las primas, aportes, cotizaciones o transferencias, así como la decisión sobre la realización de inversiones financieras y no financieras, constitución de reservas, y gestión del riesgo corporativo. (iv) Gestión de Asegurados: atención de las personas aseguradas o potencialmente asegurables, proporcionando información, orientación y atención de reclamos. (v) Gestión de Compra Estratégica de Prestaciones de Salud: pactar con las IPRESS, a través de contratos o convenios, las condiciones generales y específicas de servicio para los asegurados, a cambio de una contraprestación, evaluando su cumplimiento. (vi) Gestión de Siniestros: liquidar, validar la prestación de recursos, facturación, transferencia presupuestal, contraprestación u otra forma de asignación de recursos.
Preocupa que los diseñadores del operador logístico de medicamentos (DU 07-2019) pretendan que el SIS transfiera directamente el financiamiento para la compra centralizada. Esta compra es una función de las administradoras de IPRESS. Alarma que el SIS se sienta feliz de transferir a inicio del año casi todo su “fondo” a los gobiernos regionales. Si el SIS está sólo para pasar plata, ¿para qué sirve? Estas extrañas señales resaltan la necesidad de clarificar qué arquitectura de la cobertura universal necesitamos.
El SIS está lejos de ser un asegurador público. ¿Cuáles son las medidas que debemos adoptar para lograr esta conversión?:
1. Crear un fondo de aseguramiento público, que permita que el dinero no ejecutado por las IPRESS retorne al asegurador y sea administrado por el SIS.
2. Incrementar su capacidad de mancomunación de financiamiento. Desde el 2012 al 2019, el SIS ha gestionado, respectivamente, el 7, 9.8, 13, 13, 12, 10, 14 y 10% del financiamiento MINSA/Gobiernos Regionales. Sin un salto cuantitativo en mancomunación es poco lo que podrá hacer para modular el comportamiento de los prestadores.
3. Cambiar la regla de gasto fijo y variable hoy imperante, mediante la cual el SIS sólo cubriría lo segundo. La capacidad de planta para atender 17 millones de asegurados es enormemente insuficiente, por lo que la combinación de los factores de producción no aguanta una regla tan chata. Por ejemplo, el SIS como IAFAS puede hacer una compra estratégica de servicios de salud familiar y comunitaria para atención en casas y barrios para obligar a los prestadores a construir la puerta de entrada al sistema público, dónde ¡eureka! el factor de producción es recurso humano.
4. Evolucionar a un verdadero presupuesto por resultados, y abandonar un presupuesto por insumos que encorseta a los gestores de la prestación y hace sumamente complejo ejecutar el presupuesto. Necesitamos costear y lograr un acuerdo de financiamiento basado en resultados y costos transparentes. El sistema actual no modula, ni controla la calidad del gasto.
5. Implementar la Ley 29761 de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del aseguramiento universal, que determina las reglas para la asignación del financiamiento, dándole predictibilidad y sostenibilidad. De esta manera no tendremos una evolución arbitraria ni antitécnica de la asignación. Estas reglas deben definir, también, qué porcentaje del financiamiento va directamente a la oferta de servicios (a las IPRESS) y cuánto a la demanda para la gestión del asegurador. En un sistema de aseguramiento la IAFAS define ¿qué financiar?, ¿dónde y en qué medida?
5. Vigilar la implementación del ISO antisoborno que ha logrado el SIS recientemente, para asegurar la confianza.
¿Es posible? Necesitamos el liderazgo del ente rector, particularmente de la Ministra y del Vice Ministro de Prestaciones y Aseguramiento, para que nos den cuenta de la hoja de ruta de implementación de la cobertura universal y de la conversión del SIS en la institución que necesita la salud.
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[1] Artículo 1. DU 017-2019.MINSA.
[2] Artículo 7. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal.
[3] Artículo 8. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal.
[4] Artículo 7. DS 010/2016-SA
[5] Ibídem.