Punto 1 de la agenda de transición gubernamental

21/08/2019

Por Arturo Granados

Cerrar la brecha de cobertura de aseguramiento para lograr el acceso universal de salud es una prioridad para el desarrollo humano y nacional que esperábamos alcanzar en el período 2016-2021. Estaba en el Acuerdo Nacional sobre la reforma del sector salud del 2015 y en casi todos los planes de gobierno de los candidatos el 2016. Estaba en la agenda del Presidente electo. Pero no pudimos avanzar un peldaño más durante 3 años. Ahora, el Presidente reabre el debate y propone una ley para lograrlo extendiendo la cobertura del Seguro Integral de Salud a los más de 4 millones de peruanos desprotegidos, independientemente de su condición socioeconómica.

Primero, un tema de fondo y enfoque: la protección del seguro público no es sólo para los pobres, dejó de serlo como política pública hace 10 años. Empezó con García, se profundizó con Humala, se congeló con PPK, y se reabriría en la transición de Vizcarra a dos años o uno de su salida ¡¿?!. La orientación es correcta porque asume que la protección financiera y el acceso a servicios es un asunto de salud pública. En otras palabras, peruanos sin protección no sólo están desprotegidos ellos y sus familias de una catástrofe agazapada, sino que está en riesgo la sostenibilidad del sistema de salud, lo que afecta el derecho de todos, sobre todo de los pobres.

Avanzar en la cobertura universal de aseguramiento vía el SIS requiere una estrategia sistémica. ¿Cuáles serían los efectos negativos que se acentuarían si incorporamos 4 millones de personas sin el financiamiento necesario y sin pensar la arquitectura del sistema de atención de salud?

Se produciría, es lo deseable, un incentivo a la demanda que incrementaría el uso de los servicios. Si tienes un seguro, lo usas. Por eso existen copagos en los sistemas privados para modular el exceso. Esto generaría saturación de la oferta, lo que produciría los siguientes efectos negativos: incremento de listas de espera de consulta externa, exámenes auxiliares y cirugías, lo que impactaría sobre los más pobres; incremento de las “consultas” en farmacias e incremento del gasto de bolsillo en medicamentos; y  crecimiento de la informalidad en salud. En pocas palabras si no lo hacemos bien, atentaremos contra el derecho a la salud.

«Es posible y estratégico para nuestra sociedad el acceso universal de salud si nos imponemos la tarea de hacer las cosas bien. Sin efectismos, sin cortes de camino, sin menospreciar sus costos y exigencias financieras e institucionales».

Las preguntas a responder para la extensión de la cobertura del SIS: ¿Qué plan de cobertura de servicios se ofrecerá?, ¿Con cuánto financiamiento?,  ¿Con qué incentivos o mecanismos de compra de servicios para lograr los mejores resultados y la eliminación de los desperdicios hoy existentes?, ¿Con qué oferta de servicios?, ¿Con qué agentes en el financiamiento y  la prestación?

Preguntarnos por el plan de beneficios no es menor. De los casi 28 millones de peruanos con seguro casi un millón y medio no tienen PEAS [1], trasgrediendo la Ley Marco de Aseguramiento Universal. Los asegurados SIS tienen un plan mucho mayor que el PEAS. ¿Cuál es la promesa a presentar y cumplir?

Es necesario, a 10 años de la reforma del Aseguramiento Universal, tener un cálculo actual de cuánto cuesta el PEAS, cuáles es la brecha existente, y establecer una estrategia progresiva realista en el financiamiento que acompañe la gradualidad del acceso.

La inyección de financiamiento, en la proporción que se defina, requiere mecanismos de pago que incentiven la obtención de resultados y el incremento de la productividad de los prestadores públicos o privados. El peor mecanismo de pago es el que tenemos mayoritariamente en el Perú: transferencia para comprar insumos. Esta orientación del financiamiento, ciertamente, tiene que estar dirigida a mejorar la gestión, evitando  los desperdicios clínicos, operacionales, los excesivos gastos administrativos y la corrupción, en el sistema público. Las ineficiencias son grandes. Un cálculo recientemente realizado [2] muestra que en el sector público se podría incrementar en 36% lo recibido en medicamentos, con los actuales recursos disponibles, si superamos las debilidades de gestión.  El desperdicio atenta contra el derecho.

La otra cuestión crucial es la oferta de servicios que haga posible la promesa del acceso universal. Hoy ya tenemos serios problemas para la atención efectiva de los 17 millones de asegurados SIS. La ampliación de la capacidad de oferta debe mirarse estratégicamente: mejoras rápidas de la infraestructura y equipamiento, inversiones públicas, asociaciones público privadas y compra de servicios a públicos y privados. La oferta de servicios para la universalización está en todo el sector salud, no sólo en el MINSA y los Gobiernos Regionales.

Finalmente, llegamos a la necesidad de tener un agente asegurador fuerte: el SIS. Sería un error descomunal pensar que la inyección de financiamiento vaya directamente a la oferta (los prestadores). Recordemos cuál es peor mecanismo de pago. Un asegurador público debe gestionar el diseño de planes de salud, la atención de los asegurados, administrar fondos de aseguramiento, realizar compra estratégica de servicios y gestionar los siniestros. Sin alguien que realice centralizadamente estás funciones el sistema no camina bien. Es urgente poner en la agenda la conversión del SIS en un verdadero asegurador.

Es posible y estratégico para nuestra sociedad el acceso universal de salud si nos imponemos la tarea de hacer las cosas bien. Sin efectismos, sin cortes de camino, sin menospreciar sus costos y exigencias financieras e institucionales. En lo que queda de este gobierno y en los dos primeros del siguiente. Por eso es nuestro primer punto de la agenda de transición gubernamental.

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[1] Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. SUREPORTE, Boletín Informativo de SUSALUD, Agosto 2019.

[2] Mesa de Acceso a Medicamentos, 2019.