Descentralización y epidemias. Primera entrega: Exigencias al sistema de salud

05/06/2020

Por Arturo Granados

“Las epidemias se ganan sobre el terreno, no en los despachos del ministerio”.

William Dab, epidemiólogo francés.

¿Cómo la organización del Estado más o menos centralizado/descentralizado es una variable sustantiva en la gestión de una epidemia? Responder esta pregunta requiere otra previa: ¿Cuáles son las exigencias de una epidemia para los sistemas de salud? La reflexión sobre la relación entre epidemias y descentralización no es nueva, pero es un área insuficientemente trabajada.

Este artículo busca abrir el debate más allá de los lugares comunes y maniqueos sobre la descentralización, tanto de los que estamos a favor como de los que están en contra. El tema es de alta vigencia y plagado de riesgos para los sistemas de salud, al estar casi toda la humanidad en manos de políticos y técnicos deslizándose en océanos de un centímetro de profundidad, en un mundo en permanente riesgo. Mi pequeño ofrecimiento es un artículo en tres entregas: (i) Las exigencias de las epidemias y las capacidades de un sistema de salud, (ii) Reflexiones sobre los resultados que arrojan los estudios disponibles sobre epidemias y descentralización, como la casuística frente al flagelo actual, y (iii) Recomendaciones para mejorar la relación entre descentralización y gestión de epidemias.

Las epidemias atacan las sociedades humanas y logran su mayor efectividad desestructurando los sistemas de salud, develando sus precariedades, las de la organización social y política de los estados, como vamos viendo con el Covid-19. El diseño de las estrategias para enfrentarlas y su puesta en operación, bajo el marco institucional y de capacidades de cada país, son la clave para contener la propagación, aminorar los efectos en la salud y la pérdida de vidas humanas, y permitir el funcionamiento de las sociedades.

La añeja pregunta de OMS es directa ¿Están ustedes preparados para prevenir o reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad humana, la perturbación social y las consecuencias económicas causadas por una pandemia de influenza? [1] Las exigencias para un sistema de salud pueden resumirse en: (i) Claridad de la estrategia de abordaje, liderazgo y control. (ii) Las cualidades de la respuesta: rapidez, que implica responder sin mayores dilaciones; integridad, ataque a los frentes necesarios con los recursos adecuados; suficiencia, es decir con los volúmenes obligatorios de insumos, recursos, humanos, equipamiento, organización, etc. (iii) Alcance territorial, es decir en todo el ámbito afectado o susceptible.

Responder a las múltiples exigencias de una epidemia implica tener las capacidades institucionales de soporte, fundamentalmente de suministro, recursos humanos, organización y servicios de salud robustos de atención primaria con un fuerte componente de organización comunitaria, hospitales, laboratorios, centros de investigación y expertos a disposición del sistema, industrias conexas de medicamentos, insumos y suministros en general. Robustecer los sistemas de salud implica ejercitarse en simulaciones multisectoriales e implicar, prioritariamente, la participación de la comunidad [2].

Bajo el marco del control de las enfermedades transmisibles los objetivos del sistema de salud son “reducir el nivel de la carga de la enfermedad [3] y reducir la inequidad en la forma en que la carga se distribuye entre las poblaciones” [4]. Estos objetivos, se gestionan en la “pre-epidemia”, como parte de las funciones regulares de la salud pública. He aquí el quid para ver la relación con la descentralización, en tanto las condiciones para enfrentar una pandemia se construyen en el funcionamiento regular de un sistema de salud. Éste es fuerte o no, es adecuado o no para enfrentar una situación compleja como una pandemia de influenza. Combinado con una estrategia adecuada o no, en su enfoque como en el soporte de las capacidades o condiciones de su sistema y su sociedad, permitirá alcanzar los objetivos referidos. En resumen, las capacidades y la estrategia harán la diferencia.

Pero falta volver a poner un elemento sobre el tablero: la gobernanza del sistema, sobre todo en sus componentes de liderazgo y conducción. Y aquí hay un debate erróneamente dicotómico y superficial, sobre todo cuando la descentralización está en el modelo. La noción de un sector salud centralizado (único mando, único comando de operaciones, integración de rectoría y prestación, y varios etcéteras) dista mucho de la pluralidad hoy existente en el mundo entero. Estamos frente a un sistema complejo.

“En particular, un Ministerio de Salud hoy en día a menudo no tiene autoridad exclusiva sobre la salud, compartiendo esa responsabilidad con actores subnacionales, como provincias, estados y distritos, con actores supranacionales, incluidas fundaciones globales y multilaterales, con agencias, consejos y organismos legalmente autorizados… Alrededor de todos estos actores hay redes y estructuras más amplias que pueden incluir otras partes del gobierno, la sociedad civil, los investigadores, los grupos profesionales, el sector privado, incluidas las partes interesadas del sector de la salud y otras industrias, donantes y organismos regionales e internacionales. … el contexto de gobernanza para cualquier Ministerio de Salud se ha vuelto altamente complejo y dinámico. Muchos actores diferentes, en algunos casos ya parte de la estructura de gobernanza, ahora promueven sus propios intereses. …la falta de recursos puede agravar la complejidad, al igual que el peso de otros ministerios que ejercen su propia influencia, o estructuras burocráticas que pueden resultar lentas para adaptarse a los cambios rápidos… El contexto de gobernanza para un Ministerio de Salud moderno se ha vuelto muy complejo y cambia constantemente” [5].

Las exigencias al sistema son monumentales. ¿Y la descentralización ayuda o dificulta la respuesta? Adelanto un poco la siguiente entrega:  Parece ser que la variable definitoria no es cuán descentralizado o centralizado está un sistema de salud, sino cuan robusto es y cuan preparado está, y cuánta es la fortaleza de su gobernanza. “Las epidemias se ganan sobre el terreno, no en los despachos del ministerio”, sentencia Dab, pero sin liderazgo sectorial el mundo no la hace, sea la respuesta unitaria o integrada.

 

DECLARACIÓN DE INTERÉS: Descentralista, pero no idiota. Creo en la descentralización como una respuesta política a las demandas subnacionales por el poder, una repuesta al deseo elemental de manejar las decisiones públicas para la atención de las demandas de la población. Y por sentido práctico: la carga de responsabilidades es tan grande, variada y compleja que debe ser compartida. Y por sentido elemental: el poder concentrado y centralizado es una ilusión vana y una folía. Pero observo las grandes limitaciones subnacionales y las taras de nuestro país extendidas en todos los niveles de gobierno y de la política.

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[1] Lista de verificación de la OMS del plan de preparación para una pandemia de influenza. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.4. OMS, 2005.

[2] Un mundo en peligro. Informe anual sobre la preparación mundial para las emergencias sanitarias. OMS-Banco Mundial, setiembre 2019.

[3] Carga de enfermedad se define como “la medida de pérdidas de salud que para una población representan las consecuencias mortales y no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones” (Velásquez, Aníbal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31).

[4] Health systems and communicable diseases – How to reduce burden and inequity under decentralization? Erik Blas. En DESCENTRALIZACIÓN Y GESTIÓN DEL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN AMÉRICA LATINA. Editores Zaida E. Yadón, Ricardo E. Gürtler, Federico Tobar y André C. Medici. OPS, BID. Enero, 2006. Página 35.

[5] VEENA SRIRAM, KABIR SHEIKH, AGNES SOUCAT, MARYAM BIGDELI. EDITOR: SANDY CAMPBELL Addressing Governance Challenges and Capacities in Ministries of Health. World Health Organization 2020.