Descentralizaci贸n y epidemias. Primera entrega: Exigencias al sistema de salud

05/06/2020

Por Arturo Granados

鈥淟as epidemias se ganan sobre el terreno, no en los despachos del ministerio鈥.

William Dab, epidemi贸logo franc茅s.

驴C贸mo la organizaci贸n del Estado m谩s o menos centralizado/descentralizado es una variable sustantiva en la gesti贸n de una epidemia? Responder esta pregunta requiere otra previa: 驴Cu谩les son las exigencias de una epidemia para los sistemas de salud? La reflexi贸n sobre la relaci贸n entre epidemias y descentralizaci贸n no es nueva, pero es un 谩rea insuficientemente trabajada.

Este art铆culo busca abrir el debate m谩s all谩 de los lugares comunes y maniqueos sobre la descentralizaci贸n, tanto de los que estamos a favor como de los que est谩n en contra. El tema es de alta vigencia y plagado de riesgos para los sistemas de salud, al estar casi toda la humanidad en manos de pol铆ticos y t茅cnicos desliz谩ndose en oc茅anos de un cent铆metro de profundidad, en un mundo en permanente riesgo. Mi peque帽o ofrecimiento es un art铆culo en tres entregas: (i) Las exigencias de las epidemias y las capacidades de un sistema de salud, (ii) Reflexiones sobre los resultados que arrojan los estudios disponibles sobre epidemias y descentralizaci贸n, como la casu铆stica frente al flagelo actual, y (iii) Recomendaciones para mejorar la relaci贸n entre descentralizaci贸n y gesti贸n de epidemias.

Las epidemias atacan las sociedades humanas y logran su mayor efectividad desestructurando los sistemas de salud, develando sus precariedades, las de la organizaci贸n social y pol铆tica de los estados, como vamos viendo con el Covid-19. El dise帽o de las estrategias para enfrentarlas y su puesta en operaci贸n, bajo el marco institucional y de capacidades de cada pa铆s, son la clave para contener la propagaci贸n, aminorar los efectos en la salud y la p茅rdida de vidas humanas, y permitir el funcionamiento de las sociedades.

La a帽eja pregunta de OMS es directa 驴Est谩n ustedes preparados para prevenir o reducir al m铆nimo la morbilidad y la mortalidad humana, la perturbaci贸n social y las consecuencias econ贸micas causadas por una pandemia de influenza? [1] Las exigencias para un sistema de salud pueden resumirse en: (i) Claridad de la estrategia de abordaje, liderazgo y control. (ii) Las cualidades de la respuesta: rapidez, que implica responder sin mayores dilaciones; integridad, ataque a los frentes necesarios con los recursos adecuados; suficiencia, es decir con los vol煤menes obligatorios de insumos, recursos, humanos, equipamiento, organizaci贸n, etc. (iii) Alcance territorial, es decir en todo el 谩mbito afectado o susceptible.

Responder a las m煤ltiples exigencias de una epidemia implica tener las capacidades institucionales de soporte, fundamentalmente de suministro, recursos humanos, organizaci贸n y servicios de salud robustos de atenci贸n primaria con un fuerte componente de organizaci贸n comunitaria, hospitales, laboratorios, centros de investigaci贸n y expertos a disposici贸n del sistema, industrias conexas de medicamentos, insumos y suministros en general. Robustecer los sistemas de salud implica ejercitarse en simulaciones multisectoriales e implicar, prioritariamente, la participaci贸n de la comunidad [2].

Bajo el marco del control de las enfermedades transmisibles los objetivos del sistema de salud son 鈥渞educir el nivel de la carga de la enfermedad [3] y reducir la inequidad en la forma en que la carga se distribuye entre las poblaciones鈥 [4]. Estos objetivos, se gestionan en la 鈥減re-epidemia鈥, como parte de las funciones regulares de la salud p煤blica. He aqu铆 el quid para ver la relaci贸n con la descentralizaci贸n, en tanto las condiciones para enfrentar una pandemia se construyen en el funcionamiento regular de un sistema de salud. 脡ste es fuerte o no, es adecuado o no para enfrentar una situaci贸n compleja como una pandemia de influenza. Combinado con una estrategia adecuada o no, en su enfoque como en el soporte de las capacidades o condiciones de su sistema y su sociedad, permitir谩 alcanzar los objetivos referidos. En resumen, las capacidades y la estrategia har谩n la diferencia.

Pero falta volver a poner un elemento sobre el tablero: la gobernanza del sistema, sobre todo en sus componentes de liderazgo y conducci贸n. Y aqu铆 hay un debate err贸neamente dicot贸mico y superficial, sobre todo cuando la descentralizaci贸n est谩 en el modelo. La noci贸n de un sector salud centralizado (煤nico mando, 煤nico comando de operaciones, integraci贸n de rector铆a y prestaci贸n, y varios etc茅teras) dista mucho de la pluralidad hoy existente en el mundo entero. Estamos frente a un sistema complejo.

鈥淓n particular, un Ministerio de Salud hoy en d铆a a menudo no tiene autoridad exclusiva sobre la salud, compartiendo esa responsabilidad con actores subnacionales, como provincias, estados y distritos, con actores supranacionales, incluidas fundaciones globales y multilaterales, con agencias, consejos y organismos legalmente autorizados鈥 Alrededor de todos estos actores hay redes y estructuras m谩s amplias que pueden incluir otras partes del gobierno, la sociedad civil, los investigadores, los grupos profesionales, el sector privado, incluidas las partes interesadas del sector de la salud y otras industrias, donantes y organismos regionales e internacionales. 鈥 el contexto de gobernanza para cualquier Ministerio de Salud se ha vuelto altamente complejo y din谩mico. Muchos actores diferentes, en algunos casos ya parte de la estructura de gobernanza, ahora promueven sus propios intereses. 鈥a falta de recursos puede agravar la complejidad, al igual que el peso de otros ministerios que ejercen su propia influencia, o estructuras burocr谩ticas que pueden resultar lentas para adaptarse a los cambios r谩pidos鈥 El contexto de gobernanza para un Ministerio de Salud moderno se ha vuelto muy complejo y cambia constantemente鈥 [5].

Las exigencias al sistema son monumentales. 驴Y la descentralizaci贸n ayuda o dificulta la respuesta? Adelanto un poco la siguiente entrega:聽 Parece ser que la variable definitoria no es cu谩n descentralizado o centralizado est谩 un sistema de salud, sino cuan robusto es y cuan preparado est谩, y cu谩nta es la fortaleza de su gobernanza. 鈥淟as epidemias se ganan sobre el terreno, no en los despachos del ministerio鈥, sentencia Dab, pero sin liderazgo sectorial el mundo no la hace, sea la respuesta unitaria o integrada.

 

DECLARACI脫N DE INTER脡S: Descentralista, pero no idiota. Creo en la descentralizaci贸n como una respuesta pol铆tica a las demandas subnacionales por el poder, una repuesta al deseo elemental de manejar las decisiones p煤blicas para la atenci贸n de las demandas de la poblaci贸n. Y por sentido pr谩ctico: la carga de responsabilidades es tan grande, variada y compleja que debe ser compartida. Y por sentido elemental: el poder concentrado y centralizado es una ilusi贸n vana y una fol铆a. Pero observo las grandes limitaciones subnacionales y las taras de nuestro pa铆s extendidas en todos los niveles de gobierno y de la pol铆tica.

[1] Lista de verificaci贸n de la OMS del plan de preparaci贸n para una pandemia de influenza. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.4. OMS, 2005.

[2] Un mundo en peligro. Informe anual sobre la preparaci贸n mundial para las emergencias sanitarias. OMS-Banco Mundial, setiembre 2019.

[3] Carga de enfermedad se define como 鈥渓a medida de p茅rdidas de salud que para una poblaci贸n representan las consecuencias mortales y no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones鈥 (Vel谩squez, An铆bal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31).

[4] Health systems and communicable diseases 鈥 How to reduce burden and inequity under decentralization? Erik Blas. En DESCENTRALIZACI脫N Y GESTI脫N DEL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN AM脡RICA LATINA. Editores Zaida E. Yad贸n, Ricardo E. G眉rtler, Federico Tobar y Andr茅 C. Medici. OPS, BID. Enero, 2006. P谩gina 35.

[5] VEENA SRIRAM, KABIR SHEIKH, AGNES SOUCAT, MARYAM BIGDELI. EDITOR: SANDY CAMPBELL Addressing Governance Challenges and Capacities in Ministries of Health. World Health Organization 2020.