Atenci贸n Primaria de Salud para gestionar la pandemia

Cuidar la salud, salvar vidas y mantener los medios de subsistencia

14/05/2020

Por Arturo Granados

鈥溾 los resultados ser谩n muy parecidos en todos los pa铆ses. Esta enfermedad se propaga como un incendio, y lo que uno hace no cambia demasiado. Todos se van a contagiar del virus. Todos en el mundo al final. Hasta que haya una vacuna. Johan Giesecke [1].

 

Si pensamos que en el corto plazo vamos a vencer al Covid-19 equivocamos el planteo t谩ctico y estrat茅gico, nos desgastamos y nos frustramos. En el camino, podemos destruir nuestra econom铆a si no nos adaptamos ante la actual amenaza global. Poner en ejecuci贸n una estrategia viable, aceptable, justa y sostenible [2] es nuestro desaf铆o del siglo. Este art铆culo se centra en dos conceptos operacionalizables para una estrategia de gesti贸n de la pandemia para un mediano plazo: (i) Atenci贸n Primaria de la Salud (APS) e (ii) Inmunidad de Reba帽o (IR); asumiendo que una vacuna demorar谩 hasta 2 a帽os en llegar a nuestro pa铆s.

El sueco Johan Giesecke, uno de los epidemi贸logos m谩s pol茅micos de estos tiempos, se帽ala: 鈥淐OVID-19 es una enfermedad altamente infecciosa y se propaga r谩pidamente por la sociedad. A menudo es bastante asintom谩tica y puede pasar desapercibida, pero tambi茅n causa enfermedades graves e incluso la muerte, en una proporci贸n de la poblaci贸n, y nuestra tarea m谩s importante es no detener la propagaci贸n, que es in煤til, sino concentrarnos en dar a las desafortunadas v铆ctimas atenci贸n 贸ptima鈥 [3].

La dura sentencia de Giesecke permite ver dos vertientes de an谩lisis: (i) este virus no se va a ir hasta que nos coja a todos y (ii) el sistema de respuesta tiene que adaptarse para diluir el contagio alarg谩ndolo y adelgazando lo m谩s posible los estragos de la infecci贸n comunitaria. Sin una vacuna necesitamos gestionar la pandemia, aunque no podamos derrotarla.

Esto nos lleva a nuestro primer punto de la estrategia. La respuesta de Atenci贸n Primaria de Salud comprende, desde el sistema sanitario, el despliegue del primer nivel de atenci贸n (PNA) y la atenci贸n hospitalaria temporal para manejo de casos asintom谩ticos, leves y moderados. Asimismo, la gesti贸n comunitaria para promover la corresponsabilidad y las alertas de casos sospechosos.

La Organizaci贸n Mundial de la Salud ha relevado, tempranamente desde marzo, el rol del PNA se帽alando que sus tareas principales son: 鈥渃ontribuir en la identificaci贸n de casos, contenci贸n de la expansi贸n y manejo oportuno de todos los casos de manejo ambulatorio de COVID-19 en la comunidad鈥 [4], lo que ha resumido como identificar, reportar, contener, manejar y referir. Una respuesta a la pandemia sin toda la primera l铆nea del PNA es una capitulaci贸n [5].

Aterrizando, este esfuerzo implica la organizaci贸n expresa del personal de los establecimientos para asignarles el cuidado de grupos de poblaci贸n, as铆 como la organizaci贸n y gesti贸n de centros de aislamiento de contactos de personas contagiadas en cuarentenarios comunitarios y p煤blicos, donde las condiciones de las viviendas no permitan un aislamiento que limite el contagio intrafamiliar. Asimismo, el cuidado de los casos, cuando sea posible el internamiento en hogares, con seguimiento y suministro de medicamentos del esquema de tratamiento.

La APS contra Covid-19 necesita incluir el internamiento de contagiados asintom谩ticos, leves y moderados en hospitales refugio temporales de baja complejidad tecnol贸gica. Los hospitales refugio Fangcang [6] son un modelo novedoso de construcci贸n r谩pida, escala masiva y bajo costo para emergencias de salud p煤blica, convirtiendo lugares p煤blicos existentes, como estadios, coliseos, centros de exposiciones, entre otros, en centros de salud. Tienen cinco funciones esenciales:聽 aislamiento, triaje, atenci贸n m茅dica b谩sica, monitoreo frecuente y derivaci贸n r谩pida. Adem谩s, proporciona refugio, alimentos y actividades sociales. Fueron implementados por primera vez en China en febrero de 2020, para abordar el brote de la enfermedad por coronavirus 2019. Un uso masivo e intensivo de estos refugios es esencial en un enfrentamiento sostenido, de modo que las personas no contagien a otras, est茅n seguras y se permita la continuidad de las actividades econ贸micas para la subsistencia humana.

El segundo t贸pico de alta relevancia para la estrategia es la Inmunidad de Reba帽o. Giesecke se la refiere as铆 鈥淪i la suficiente cantidad de gente est谩 inmunizada alrededor de alguien con el virus, entonces el virus no puede infectar… Pero digamos que el 70% de una poblaci贸n tuvo el virus, y que est谩 inmunizada de alguna manera, eso significa que a煤n hay un 30% que podr铆a contagiarse鈥 [7], debido a que el contacto con infectados activos siempre es posible en un mundo globalizado. Una caricatura frecuente sobre la IR es que se trata de una liberalizaci贸n de la econom铆a y del comportamiento de las personas, como si pensar en esta estrategia fuera cruzarse de brazos. Nada m谩s alejado de la verdad. Giesecke enfatiza que lograrla es un imperativo y que la mejor manera de obtenerla es juntar a j贸venes y menores de 60, mientras mantenemos a las personas mayores y a las vulnerables por condiciones m茅dicas en aislamiento. En pocas palabras, no se puede volver a la normalidad, lo que implica que es necesario mantener cuidados y restricciones en el mediano y largo plazo, salvo que llegue la vacuna.

Lo relevante de visualizar la IR es que debemos gestionar el contagio para alargarlo lo m谩s posible. Reducir la velocidad de la transmisi贸n dado que todos nos vamos a infectar, hasta que podamos tener comunidades inmunizadas, aunque siempre en riesgo en un mundo del siglo XXI.

Finalmente, tres propuestas que ayuden a concretar la estrategia general: (i) Crear un proyecto especial [8], dado que estamos ante un desaf铆o de mediano plazo, para inversiones en hospitales Fangcang, fortalecimiento de oferta flexible con enfoque de salud familiar y comunitaria y mejora de la capacidad de respuesta hospitalaria existente. Y en ese marco, realizar un convenio Gobierno-Gobierno con China para tener en dos meses hospitales Fangcang.聽 (ii) Atraer cooperaci贸n t茅cnica especializada hoy disponible y no aprovechada por el pa铆s. (ii) Encargarle a la Municipalidad de Lima Metropolitana un programa de APS contra Covid-19 en la capital de La Rep煤blica, bajo el modelo propuesto, basado en su capacidad actual del sistema SISOL, que complemente y de ox铆geno a la oferta p煤blica.

Se justifica un fortalecimiento de la estrategia, dado que estamos lejos de la inmunidad de reba帽o, y porque estamos en el tercer grupo de pa铆ses que necesitan esforzarse a煤n m谩s [9] para gestionar un virus que vino por todos nosotros.

[1] https://www.infobae.com/america/mundo/2020/05/09/johan-giesecke-maximo-epidemiologo-sueco-el-coronavirus-se-propaga-como-un-incendio-y-no-importa-lo-que-uno-haga-todos-se-van-a-contagiar/?fbclid=IwAR2YbyrGpbcgCFwX7jP6CQHqjRJvj3osf_euidEfGp-AvPhrkPJwwABsacI

[2] Has COVID-19 subverted global health?

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931089-8

[3] The invisible pandemic. The Lancet, 2020. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931035-7

[4] f COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. Interim guidance. 25 March 2020. OMS. https://www.who.int/publications-detail/covid-19operationalguidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak

[5] Este art铆culo se concentra en la respuesta de APS contra el Covid-19, sin dejar de reconocer que la reapertura del primer nivel de atenci贸n es para mantener la continuidad de servicios esenciales en todas sus l铆neas o por lo menos en las prioritarias.

[6] Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet 2020; 395: 1305鈥14. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930744-3

[7] https://www.infobae.com/america/mundo/2020/05/09/johan-giesecke-maximo-epidemiologo-sueco-el-coronavirus-se-propaga-como-un-incendio-y-no-importa-lo-que-uno-haga-todos-se-van-a-contagiar/?fbclid=IwAR2YbyrGpbcgCFwX7jP6CQHqjRJvj3osf_euidEfGp-AvPhrkPJwwABsacI

[8] Decreto de Urgencia N潞 021-2020 que establece el modelo de ejecuci贸n de inversiones p煤blicas a trav茅s de proyectos especiales de inversi贸n p煤blica.

[9] https://www.endcoronavirus.org/countries