Atención Primaria de Salud para gestionar la pandemia
Cuidar la salud, salvar vidas y mantener los medios de subsistencia
14/05/2020
“… los resultados serán muy parecidos en todos los países. Esta enfermedad se propaga como un incendio, y lo que uno hace no cambia demasiado. Todos se van a contagiar del virus. Todos en el mundo al final. Hasta que haya una vacuna. Johan Giesecke [1].
Si pensamos que en el corto plazo vamos a vencer al Covid-19 equivocamos el planteo táctico y estratégico, nos desgastamos y nos frustramos. En el camino, podemos destruir nuestra economía si no nos adaptamos ante la actual amenaza global. Poner en ejecución una estrategia viable, aceptable, justa y sostenible [2] es nuestro desafío del siglo. Este artículo se centra en dos conceptos operacionalizables para una estrategia de gestión de la pandemia para un mediano plazo: (i) Atención Primaria de la Salud (APS) e (ii) Inmunidad de Rebaño (IR); asumiendo que una vacuna demorará hasta 2 años en llegar a nuestro país.
El sueco Johan Giesecke, uno de los epidemiólogos más polémicos de estos tiempos, señala: “COVID-19 es una enfermedad altamente infecciosa y se propaga rápidamente por la sociedad. A menudo es bastante asintomática y puede pasar desapercibida, pero también causa enfermedades graves e incluso la muerte, en una proporción de la población, y nuestra tarea más importante es no detener la propagación, que es inútil, sino concentrarnos en dar a las desafortunadas víctimas atención óptima” [3].
La dura sentencia de Giesecke permite ver dos vertientes de análisis: (i) este virus no se va a ir hasta que nos coja a todos y (ii) el sistema de respuesta tiene que adaptarse para diluir el contagio alargándolo y adelgazando lo más posible los estragos de la infección comunitaria. Sin una vacuna necesitamos gestionar la pandemia, aunque no podamos derrotarla.
Esto nos lleva a nuestro primer punto de la estrategia. La respuesta de Atención Primaria de Salud comprende, desde el sistema sanitario, el despliegue del primer nivel de atención (PNA) y la atención hospitalaria temporal para manejo de casos asintomáticos, leves y moderados. Asimismo, la gestión comunitaria para promover la corresponsabilidad y las alertas de casos sospechosos.
La Organización Mundial de la Salud ha relevado, tempranamente desde marzo, el rol del PNA señalando que sus tareas principales son: “contribuir en la identificación de casos, contención de la expansión y manejo oportuno de todos los casos de manejo ambulatorio de COVID-19 en la comunidad” [4], lo que ha resumido como identificar, reportar, contener, manejar y referir. Una respuesta a la pandemia sin toda la primera línea del PNA es una capitulación [5].
Aterrizando, este esfuerzo implica la organización expresa del personal de los establecimientos para asignarles el cuidado de grupos de población, así como la organización y gestión de centros de aislamiento de contactos de personas contagiadas en cuarentenarios comunitarios y públicos, donde las condiciones de las viviendas no permitan un aislamiento que limite el contagio intrafamiliar. Asimismo, el cuidado de los casos, cuando sea posible el internamiento en hogares, con seguimiento y suministro de medicamentos del esquema de tratamiento.
La APS contra Covid-19 necesita incluir el internamiento de contagiados asintomáticos, leves y moderados en hospitales refugio temporales de baja complejidad tecnológica. Los hospitales refugio Fangcang [6] son un modelo novedoso de construcción rápida, escala masiva y bajo costo para emergencias de salud pública, convirtiendo lugares públicos existentes, como estadios, coliseos, centros de exposiciones, entre otros, en centros de salud. Tienen cinco funciones esenciales: aislamiento, triaje, atención médica básica, monitoreo frecuente y derivación rápida. Además, proporciona refugio, alimentos y actividades sociales. Fueron implementados por primera vez en China en febrero de 2020, para abordar el brote de la enfermedad por coronavirus 2019. Un uso masivo e intensivo de estos refugios es esencial en un enfrentamiento sostenido, de modo que las personas no contagien a otras, estén seguras y se permita la continuidad de las actividades económicas para la subsistencia humana.
El segundo tópico de alta relevancia para la estrategia es la Inmunidad de Rebaño. Giesecke se la refiere así “Si la suficiente cantidad de gente está inmunizada alrededor de alguien con el virus, entonces el virus no puede infectar… Pero digamos que el 70% de una población tuvo el virus, y que está inmunizada de alguna manera, eso significa que aún hay un 30% que podría contagiarse” [7], debido a que el contacto con infectados activos siempre es posible en un mundo globalizado. Una caricatura frecuente sobre la IR es que se trata de una liberalización de la economía y del comportamiento de las personas, como si pensar en esta estrategia fuera cruzarse de brazos. Nada más alejado de la verdad. Giesecke enfatiza que lograrla es un imperativo y que la mejor manera de obtenerla es juntar a jóvenes y menores de 60, mientras mantenemos a las personas mayores y a las vulnerables por condiciones médicas en aislamiento. En pocas palabras, no se puede volver a la normalidad, lo que implica que es necesario mantener cuidados y restricciones en el mediano y largo plazo, salvo que llegue la vacuna.
Lo relevante de visualizar la IR es que debemos gestionar el contagio para alargarlo lo más posible. Reducir la velocidad de la transmisión dado que todos nos vamos a infectar, hasta que podamos tener comunidades inmunizadas, aunque siempre en riesgo en un mundo del siglo XXI.
Finalmente, tres propuestas que ayuden a concretar la estrategia general: (i) Crear un proyecto especial [8], dado que estamos ante un desafío de mediano plazo, para inversiones en hospitales Fangcang, fortalecimiento de oferta flexible con enfoque de salud familiar y comunitaria y mejora de la capacidad de respuesta hospitalaria existente. Y en ese marco, realizar un convenio Gobierno-Gobierno con China para tener en dos meses hospitales Fangcang. (ii) Atraer cooperación técnica especializada hoy disponible y no aprovechada por el país. (ii) Encargarle a la Municipalidad de Lima Metropolitana un programa de APS contra Covid-19 en la capital de La República, bajo el modelo propuesto, basado en su capacidad actual del sistema SISOL, que complemente y de oxígeno a la oferta pública.
Se justifica un fortalecimiento de la estrategia, dado que estamos lejos de la inmunidad de rebaño, y porque estamos en el tercer grupo de países que necesitan esforzarse aún más [9] para gestionar un virus que vino por todos nosotros.
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[1] https://www.infobae.com/america/mundo/2020/05/09/johan-giesecke-maximo-epidemiologo-sueco-el-coronavirus-se-propaga-como-un-incendio-y-no-importa-lo-que-uno-haga-todos-se-van-a-contagiar/?fbclid=IwAR2YbyrGpbcgCFwX7jP6CQHqjRJvj3osf_euidEfGp-AvPhrkPJwwABsacI
[2] Has COVID-19 subverted global health?
https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931089-8
[3] The invisible pandemic. The Lancet, 2020. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931035-7
[4] f COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. Interim guidance. 25 March 2020. OMS. https://www.who.int/publications-detail/covid-19operationalguidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak
[5] Este artículo se concentra en la respuesta de APS contra el Covid-19, sin dejar de reconocer que la reapertura del primer nivel de atención es para mantener la continuidad de servicios esenciales en todas sus líneas o por lo menos en las prioritarias.
[6] Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet 2020; 395: 1305–14. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930744-3
[7] https://www.infobae.com/america/mundo/2020/05/09/johan-giesecke-maximo-epidemiologo-sueco-el-coronavirus-se-propaga-como-un-incendio-y-no-importa-lo-que-uno-haga-todos-se-van-a-contagiar/?fbclid=IwAR2YbyrGpbcgCFwX7jP6CQHqjRJvj3osf_euidEfGp-AvPhrkPJwwABsacI
[8] Decreto de Urgencia Nº 021-2020 que establece el modelo de ejecución de inversiones públicas a través de proyectos especiales de inversión pública.
[9] https://www.endcoronavirus.org/countries