Gobernanza global de la salud
El futuro incierto de la OMS en un mundo que la necesita renovada
10/04/2020
¿Cuáles serán las consecuencias de la pandemia del COVID-19 en la gobernanza mundial de la salud en un mundo amenazado? ¿Cuál es el futuro de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un orden que necesita repensarse? ¿Cuál debería ser el arreglo mundial para evitar el sálvense los poderosos que puedan, y evitar la profundización de la inequidad en el acceso y la protección de la salud en el mundo?
Camino a los 2 millones de infectados registrados, con una letalidad promedio cercana al 6% que representa una pérdida de 95 mil vidas, con países de sistemas sanitarios fuertes con letalidades entre el 10 y 12%, propias de sistemas frágiles, sin contar con el impacto en la economía, es decir en las condiciones de vida de miles de millones de personas, el azote del COVID-19 debería llevarnos a repensar la gobernanza global de la salud para gestionar un mundo en riesgo permanente.
El 2010, Margaret Chan planteaba la discusión de fondo: ¿cuál es el papel de la OMS? y ¿cómo la gobernanza de la salud puede gestionar con mucha mayor eficacia los bienes que el mundo tiene a su disposición para mejorar la salud? El examen del papel de la OMS, señalaba, hoy y en el futuro, requiere mirar “un contexto más amplio de desafíos sanitarios complejos, necesidades que van en aumento, prioridades que entran en conflicto y expectativas cada vez mayores”. [1] Según su Constitución debe ser la “autoridad directiva y coordinadora en asuntos de sanidad internacional”. No obstante, remarcaba Chan, las múltiples organizaciones del propio sistema de Naciones Unidas y otras, vinculadas a la salud pública, exigen un liderazgo que no es constituyente, sino que debe ganarse, lo que implica elegir las prioridades y un comportamiento estratégico. Hoy, además, queda más claro aún, que ese liderazgo se enfrenta a países duros que juegan con el poder de su dinero.
Un mal efecto colateral, de orden institucional y de política internacional, son las críticas a la OMS por su performance frente a la pandemia actual. «La OMS realmente lo arruinó», dijo Trump, criticando el reconocimiento de Tedros Adhanom al manejo chino de la pandemia. Y fue más allá agregando «Por alguna razón, está financiada en gran parte por Estados Unidos, pero muy centrada en China. Vamos a analizarlo más de cerca». Tedros pidió que no se politice el virus y remarcó «No deberíamos perder tiempo echando la culpa a otros. Es como jugar con fuego».
El entredicho es grave porque el financiamiento de USA representa aproximadamente un 20% de los ingresos de la OMS [2]. En esta pandemia, que durará un buen tiempo, es muy mala idea insinuar un recorte. En el futuro cercano, el debate debe ser cómo fortalecer el organismo, darle atribuciones especiales, verdaderas prioridades y el financiamiento consecuente.
Ashish Jha, profesor de salud pública en Harvard, sobre la OMS hizo un señalamiento de interés «He sido un crítico de larga data y describí su desempeño en el Ébola como catastrófico. Pero creo que en general su desempeño en este brote ha sido, no perfecto, pero bastante bueno» [3]. Es bueno resaltar, de cara a la importancia de un organismo fuerte la parada en seco que el director de la OMS hizo a científicos franceses que insinuaron tomar a África como un «terreno de pruebas» para una vacuna contra la COVID-19. «Este tipo de declaraciones racistas no hacen avanzar nada. Se oponen al espíritu de solidaridad. África no puede ser y no será un terreno de pruebas para ninguna vacuna…La herencia de la mentalidad colonial debe terminar».
No le podemos pedir a la OMS infalibilidad, seamos claros. Si le debemos pedir integridad, rigurosidad científica, defensa férrea de ética sanitaria y una voz clara con todos los poderosos. Con todos. La ecuación debe incluir un nuevo “contrato” con las naciones, donde sus resultados estén delineados, la agilidad de su respuesta sea un imperativo y la burocracia se comprometa en campo [4].
La crisis financiera del 2009 puso en situación de vulnerabilidad la salud de millones de humanos. Hoy la pandemia produce un triple impacto sobre la economía: sobre los volúmenes de producción a nivel global; disrupciones y trastornos sobre las cadenas de suministro y distribución; e impacto financiero en las empresas y los mercados de valores [5]. La CEPAL advierte que los efectos, en el corto y largo plazo, son la caída de la producción interna de los países, mayor desempleo y recesión mundial [6]. Por ejemplo, USA tendría un deterioro de su PBI del orden de 3,8; 9% en UE; 2,1% en Japón [7].
Los países y el mundo tendrán una mayor restricción de recursos. La pregunta es ¿dónde estará la resiliencia de la sociedad para enfrentar las nuevas hordas de virus que golpearán las vidas y las economías? Un bastión de esa resiliencia estará en los sistemas de salud para controlar a tiempo la circulación de la transmisión y atender a las personas para evitar discapacidad y muerte, evitando la incapacidad de las personas para ser autosuficientes económicamente y la discapacidad de la economía para seguir funcionando [8]. En ese orden de ideas, con la necesidad de tener sistemas sanitarios fuertes, renovados y flexibles, las soluciones aldeanas nacionales, en el mejor de los casos, para los sistemas sanitarios sería un error societal más letal que cualquier pandemia. Si para la economía, algunos advierten que se necesitará más integración, para la salud una gobernanza global será la garantía para una respuesta integrada, racional y más costo efectiva. La respuesta aldeana sería un desastre. La barbarie de la segunda guerra mundial nos orilló a un conjunto de arreglos institucionales sin precedentes, y aunque a los humanos los sustos nos duran poco tiempo [9], este terremoto sanitario y económico global nos tiene que llevar a decisiones de gran calibre.
Digresión loretana: Acabo de bajarme de un avión de la Fuerza Aérea proveniente de Loreto, nuestra región más prendida por el Covid-19, con enormes precariedades y riesgos. Cavilo, asombrado, que su letalidad por coronavirus es una de las más bajas del país, hasta ahora (1.5% frente a 2.2% de Lima [10]), lo que es más notable todavía si asumimos que el denominador está subregistrado. El subregistro de casos no es un secreto ni en la capital de La República. Mientras esperábamos que el avión llegara por nosotros nos preguntábamos ¿Por qué? Hubo varios ensayos de respuesta, pero quiero detenerme en lo que a mi modesto juicio es una de las variables explicativas.
El equipo regional ha orientado sus limitados recursos para dirigir inteligentemente las escasas pruebas, hacer seguimiento rápido selectivo, disponer espacios tipo cuarentenarios para separar de sus casas a los confirmados, ha organizado su hospitalización y definido el manejo clínico de los infectados aún antes de la norma técnica que ya sacó el MINSA. Pero es cuestión de tiempo para que Loreto se descalabre y sus fuerzas sean superadas [11]. Percy Minaya, su Director Regional de Salud, dirige un equipo pequeño y ha puesto en operación una estrategia clara. Las fuerzas armadas y policiales, los alcaldes y las juntas vecinales están trabajando duro y afinando su colaboración. He visto peruanos y peruanas fajados, trabajando hasta tarde a pesar del riesgo [12], pero es cuestión de tiempo.
Minaya se la juega. Las fuerzas armadas y policiales se la juegan. El gobernador se la juega. En el discernimiento franco que tuvimos con el gobernador, las autoridades de salud, los alcaldes, las autoridades militares y policiales, y representantes de los indígenas de Loreto me quedó claro que tenemos que infectarnos los zapatos, proporcionar la dotación de profesionales necesarios y los recursos que necesitamos para evitar que Loreto se desborde, afectando la salud y la vida de más de 160 mil indígenas amazónicos, poniendo la prioridad en el control de la transmisión. Y por supuesto, correr los riesgos reales de la pandemia para poder decir que los peruanos somos iguales.
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[1] El futuro de la financiación de la OMS. Ginebra, 2010.
[2] Informe sobre los resultados de la OMS: presupuesto por programas 2016-2017
[3] https://www.theguardian.com/world/2020/apr/08/world-health-organization-coronavirus-donald-trump
[4] En el informe ya referido sobre el futuro de la financiación de OMS se destacan aspectos co relacionados.
[5] https://www2.deloitte.com/es/es/pages/about-deloitte/articles/impacto-economico-del-covid19.html
[6] América Latina y el Caribe ante la pandemia del COVID-19. Efectos económicos y sociales. Informe Especial, 3 de Abril de 2020.
[7] Op. Cit.
[8] No es la vertiente de este discernimiento, pero es cierto, también, que hay riesgos impresionantes para el empleo humano como la automatización de la economía para evitar las caídas de producción, precisamente ante las epidemias.
[9] Recuerda que eres mortal. Reflexiones de Arturo Pérez-Reverte sobre la mala memoria humana.
[10] https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp 9 de abril 2020.
[11] No sé bien por qué, pero esto me evoca la guerra con Chile.
[12] Se contagian los profesionales de la salud y los policías por el contacto directo con la población, de modo tal que parte de la estrategia es el recambio de personal.